以下に情報をご入力いただき、注意事項をご確認の上、最後の「確認しました」にチェックしてください。その下の「入力内容の確認」ボタンを押すと入力内容の確認画面に代わりますので、お間違いなければ最後の「この内容で送信する」ボタンを押してください。 ※ 返信メールが受信できるようにフィルター設定のないメールアドレスをご入力ください。またはsr-yamauchi.jpからのメールを受信できるようにご設定下さい。 * は必須、(*)は条件により必須 申込年月日 氏名 * 姓 名 フリガナ * セイ メイ 会社名・屋号 生年月日 * 昭和平成令和年 月 日 加入者との関係 * 本人代理人 加入希望日 * 準備が整い次第加入したい日付を指定したい 加入日はご入金後1～2営業日後（大型連休を除く）になります。 ご入金が遅れると加入日も遅れてしまいますのでご注意ください。 郵便番号 * 都道府県 * 市区町村 * それ以降の住所 * 電話番号 * （携帯電話も可） - - ※つながりやすい番号をご記入ください メールアドレス * このフィールドは空のままにしてください。 メールアドレス確認用 * 職種 * 土木左官外壁とび内装仕上ガラス鉄筋通信空調設備機械器具設置レンガ・タイル・ブロック大工屋根型枠コンクリート建具板金電気配管住宅設備解体塗装防水鍛冶造園現場管理 工事 業務の内容 * 除染業務 * 有無 特定業務 * —以下から選択してください—ｲ 粉じん作業を行う業務を3年以上ﾛ 振動工具使用の業務を1年以上ﾊ 鉛業務を6ヶ月以上ﾆ 有機溶剤業務を6ヶ月以上ﾎ 該当なし 上記質問でイ～ニに該当する方のみ次の質問にお答えください。 a.最初に従事した年月 (*) 昭和平成令和年 月 b.従事した期間 (*) 年 ヶ月間 (注)特定業務に該当し、それぞれ定められた期間に従事したことがある場合には、健康診断受診（無料）の必要があります。 後日、ご入力いただいた住所へ案内が届きますので、そちらの指示に従ってください。 健康診断の結果によっては加入できないことがあります。あらかじめご了承ください。 給付基礎日額 * 3,5004,0005,0006,0007,0008,0009,00010,00012,00014,00016,00018,00020,00022,00024,00025,000円 お申し込み後の流れ お申し込みをいただいた後、諸費用を計算し、諸費用とお振込方法、労働保険番号をメールでご連絡いたします。 メールが届きましたら、メールに記載の振込先に諸費用をお支払いください。 お支払いが済みましたら、銀行の利用明細をメールまたはFAX（0572-24-1600）で弊所までお送りください。（メールの場合は、下のQRコードからメールが作成できます。そちらに画像添付してください） お支払いからおおよそ2週間ほど（大型連休を除く）で、入力いただいたご住所あてに協会員証をお送りします。 タップするとメール作成画面が開きます。 必ずお読みください 入会時には、入会金として5,000円かかります。 年間費用は、労働保険料と月額500円の協会費を合わせた額です。 協会員証の有効期限は毎年3月末日です。したがって継続をご希望の方は毎年更新手続きが必要です（更新の際は、労働保険料と月額500円の協会費がかかります）。 従業員を雇用している場合は、この保険には加入できません。 上記をご確認頂きましたら、「確認しました」にチェックを付け「入力内容の確認」ボタンをクリックしてください。 確認しました
